Antidépresseurs et trouble bipolaire : les risques d'instabilité de l'humeur

Les antidépresseurs peuvent-ils vraiment aider dans le trouble bipolaire ?

Beaucoup de personnes atteintes de trouble bipolaire se retrouvent prescrites des antidépresseurs pour soulager leurs épisodes dépressifs. C’est logique : quand on est déprimé, on veut un remède rapide. Mais ce que beaucoup ne savent pas, c’est que ces médicaments peuvent, dans certains cas, déclencher une crise de manie ou provoquer des cycles d’humeur encore plus rapides. Ce n’est pas une simple hypothèse. C’est un risque bien documenté, étudié dans des milliers de cas, et reconnu par les principales sociétés de psychiatrie internationales.

En 2022, la Société internationale des troubles bipolaires (ISBD) a mis à jour ses recommandations : les antidépresseurs ne doivent jamais être utilisés seuls chez les patients atteints de trouble bipolaire I. Et même en complément, ils doivent être prescrits avec une extrême prudence, pour de courtes périodes, et seulement si les traitements approuvés n’ont pas fonctionné. Pourtant, dans la pratique, près de 80 % des patients en soins communautaires en reçoivent encore. Pourquoi ? Parce que les alternatives, comme la quetiapine ou la lurasidone, sont moins connues, plus coûteuses, ou simplement moins accessibles.

Quel est le vrai risque de basculement vers la manie ?

Le chiffre le plus souvent cité est de 12 %. C’est la proportion de patients bipolaires qui passent d’un état dépressif à un état maniaque ou hypomaniaque après avoir pris un antidépresseur, selon les données issues d’études randomisées sur plus de 10 000 personnes. Mais ce chiffre peut grimper jusqu’à 31 % dans les études rétrospectives - celles qui analysent les dossiers médicaux passés. Pourquoi cette différence ? Parce que dans la vraie vie, les patients ne sont pas toujours bien diagnostiqués, et les antidépresseurs sont souvent prescrits sans surveillance étroite.

Le risque varie selon le type d’antidépresseur. Les ISRS (comme la sertraline ou l’escitalopram) sont les moins dangereux, avec un taux de basculement autour de 8 à 10 %. Les antidépresseurs tricycliques, eux, sont beaucoup plus risqués : entre 15 et 25 % des patients développent une manie. Les SNRI (comme le venlafaxine) ne sont pas beaucoup mieux. Et pourtant, beaucoup de médecins généralistes continuent de les prescrire comme s’il s’agissait d’une dépression classique.

Le nombre de patients qu’il faut traiter pour qu’un seul bénéficie réellement d’un soulagement (NNT) est de 29,4. Cela signifie que sur 30 personnes, seulement une va vraiment s’améliorer. En comparaison, pour une dépression unipolaire, ce chiffre est de 6 à 8. Et le nombre de patients qu’il faut traiter pour qu’un seul subisse un basculement (NNH) est de 200. Ce n’est pas négligeable, surtout quand on sait qu’un épisode maniaque peut entraîner des pertes financières, des ruptures relationnelles, voire une hospitalisation.

Qui est le plus à risque ?

Tout le monde n’est pas égal face à ce risque. Certains profils sont beaucoup plus vulnérables.

• Les patients diagnostiqués avec un trouble bipolaire I - surtout ceux qui ont déjà eu un épisode maniaque déclenché par un antidépresseur. Leur risque de nouveau basculement est multiplié par 3,2.
• Les personnes en cours de cycle rapide (18 à 25 % des patients bipolaires). Pour elles, les antidépresseurs peuvent amplifier les sauts d’humeur, passant de la dépression à l’agitation en quelques jours.
• Ceux qui présentent des caractéristiques mixtes pendant leur dépression (environ 20 % des cas). C’est-à-dire qu’ils ont à la fois des symptômes de tristesse profonde et de nervosité, d’agitation, d’irritabilité. Dans ces cas, les antidépresseurs sont souvent contre-indiqués : ils peuvent aggraver l’agitation au lieu de calmer la tristesse.
• Les jeunes adultes, en particulier ceux qui ont été mal diagnostiqués à l’origine comme dépressifs unipolaires. Une étude de 2003 montre que 40 % des patients bipolaires sont d’abord mal diagnostiqués. Ils prennent des antidépresseurs pendant des mois, voire des années, sans jamais recevoir de stabilisateur d’humeur.

La plupart des patients qui réagissent mal aux antidépresseurs ne le savent pas avant d’avoir fait l’expérience. Un seul comprimé de sertraline peut suffire à déclencher une manie de plusieurs semaines. D’autres, au contraire, déclarent avoir pu retrouver une vie normale grâce à un ISRS, sous surveillance stricte. Mais ces cas sont rares, et souvent liés à un trouble bipolaire II, sans antécédent de manie, et sans cycle rapide.

Les alternatives : ce qui fonctionne vraiment

Depuis 2003, la FDA a approuvé quatre traitements spécifiquement pour la dépression bipolaire. Ce ne sont pas des antidépresseurs. Ce sont des antipsychotiques atypiques ou des combinaisons.

Les résultats sont clairs : ces traitements sont aussi efficaces - voire plus - que les antidépresseurs, mais avec un risque de manie beaucoup plus faible. Et ils agissent sur le long terme, pas seulement sur les symptômes immédiats. La quetiapine, par exemple, réduit aussi la fréquence des épisodes dépressifs et maniaques dans le temps. Les antidépresseurs, eux, n’ont pas cet effet protecteur. Au contraire, certaines études montrent qu’une utilisation prolongée (>24 semaines) augmente le risque de récurrence des épisodes de 37 %.

Le décalage entre la science et la pratique

Malgré ces données, les antidépresseurs restent largement prescrits. Pourquoi ?

• Manque de formation : Beaucoup de médecins généralistes ne sont pas formés au trouble bipolaire. Ils voient une dépression, et prescrivent un antidépresseur, sans chercher les signes d’hypomanie passée.
• Pression des patients : Les gens veulent un traitement rapide. Un antidépresseur, c’est familier. Un antipsychotique, c’est effrayant, même s’il est plus sûr.
• Coût et accès : Les médicaments approuvés pour le trouble bipolaire sont souvent plus chers et nécessitent des spécialistes. En France, il n’y a pas assez de psychiatres spécialisés dans les troubles bipolaires.
• Tradition médicale : Pendant des décennies, on a traité la dépression bipolaire comme une dépression normale. Ce réflexe est difficile à changer.

Une étude de 2021 montre que seulement 30 % des psychiatres en pratique privée suivent les recommandations de l’ISBD. Dans les centres universitaires, ce chiffre monte à 65 %. Ce n’est pas un hasard. Les centres spécialisés ont accès aux données, aux outils de suivi, et à une culture clinique plus rigoureuse.

Comment savoir si vous êtes à risque ?

Si vous ou un proche êtes sous antidépresseur et que vous avez un trouble bipolaire, posez-vous ces questions :

1. Avez-vous déjà eu un épisode de manie ou d’hypomanie après avoir pris un antidépresseur ?
2. Est-ce que vous avez des sautes d’humeur rapides (plus de 4 épisodes par an) ?
3. Vous sentez-vous plus irritable, plus énergique, plus impulsif, même si vous n’êtes pas « heureux » ?
4. Prenez-vous un stabilisateur d’humeur (lithium, valproate, carbamazépine) ou un antipsychotique en même temps ?
5. Depuis combien de temps prenez-vous l’antidépresseur ?

Si vous répondez oui à une ou plusieurs de ces questions, il est temps de parler à votre médecin. Ne vous arrêtez pas brutalement - cela peut provoquer un rebond dépressif. Mais demandez une évaluation. Est-ce que vous avez vraiment besoin de ce médicament ? Y a-t-il une alternative plus sûre ?

Que faire si vous êtes déjà sous antidépresseur ?

Si vous êtes prescrits un antidépresseur pour un trouble bipolaire, voici les règles à suivre :

• Ne jamais le prendre seul. Il doit toujours être associé à un stabilisateur d’humeur ou un antipsychotique.
• Surveillance hebdomadaire pendant les 4 premières semaines. Votre médecin doit vérifier les signes d’hypomanie : sommeil réduit, discours rapide, impulsivité, dépenses excessives, idées de grandeur.
• Limite de durée. Même si ça marche, l’antidépresseur ne doit pas être pris plus de 8 à 12 semaines. Après, il faut réévaluer. La plupart des études montrent qu’au-delà de ce délai, le risque l’emporte sur le bénéfice.
• Arrêt rapide en cas de signe d’agitation. Si vous sentez que vous ne dormez plus, que vous parlez trop vite, que vous avez des idées qui vous semblent extraordinaires, arrêtez le médicament et contactez votre médecin immédiatement.

Les patients qui suivent ces règles ont de bien meilleurs résultats. Ce n’est pas une question de chance. C’est une question de méthode.

Le futur : vers une médecine plus précise

La recherche avance. Des études récentes cherchent à identifier des marqueurs génétiques qui pourraient prédire qui va réagir mal aux antidépresseurs. Par exemple, une variante du gène 5-HTTLPR semble augmenter le risque de basculement de 3,2 fois. Ce n’est pas encore utilisé en pratique, mais ça va arriver.

De nouveaux traitements voient le jour : la ketamine sous forme de spray (esketamine) a montré une réponse de 52 % chez les patients bipolaires déprimés, avec seulement 3,1 % de basculement maniaque. Des molécules qui combinent à la fois un effet antidépresseur et stabilisateur sont en phase de test. Dans 5 ans, les antidépresseurs pourraient devenir une option très marginale, réservée à des cas extrêmes.

En attendant, la règle d’or reste la même : ne pas traiter un trouble bipolaire comme une dépression simple. Le risque n’est pas hypothétique. Il est réel, mesuré, et souvent évitable.