Chaque année, des milliers de patients en France et dans le monde reçoivent le mauvais médicament - pas parce qu’un médecin s’est trompé, ni parce qu’un pharmacien est négligent, mais parce que deux emballages se ressemblent trop. Un flacon bleu, une étiquette blanche, une police de caractères identique : des détails minuscules qui, ensemble, créent un piège mortel. Dans les pharmacies, cette confusion entre emballages similaires est l’une des causes les plus sous-estimées d’erreurs médicamenteuses. Et pourtant, elle est évitable.
Les emballages qui trompent : un problème réel et fréquent
En 2023, l’Institut pour les Pratiques de Médication Sécuritaires (ISMP) a recensé plus de 10 000 signalements d’erreurs liées à des médicaments de noms ou d’emballages similaires aux États-Unis. En France, les données sont moins centralisées, mais les études locales montrent des tendances identiques : entre 15 et 20 % des erreurs de dispensation impliquent des confusions visuelles. Des cas réels sont alarmants : un patient a reçu de la spironolactone au lieu de spiramycine - deux noms proches, des emballages presque identiques. Un autre a reçu de l’insuline glargine au lieu de l’insuline lispro parce que les flacons avaient la même couleur et la même forme. Ces erreurs ne sont pas des accidents isolés. Elles sont systémiques.
Les fabricants ne conçoivent pas ces emballages pour tromper. Mais dans la course à la différenciation, à la rentabilité ou à la standardisation, des erreurs de conception se glissent. Un même fournisseur peut livrer deux médicaments avec des boîtes presque identiques. Un même distributeur peut les ranger côte à côte. Et dans une pharmacie surchargée, à la fin d’une longue journée, un pharmacien peut simplement ne pas voir la différence.
La séparation physique : la solution la plus simple et la plus efficace
La méthode la plus puissante pour éviter ces erreurs est aussi la plus simple : séparer physiquement les médicaments qui se ressemblent. Une étude de l’Université de l’Arizona en 2020 a montré que cette simple action réduit les erreurs de 62 %. Pas besoin de logiciel coûteux. Pas besoin de formation complexe. Juste des séparateurs, des étiquettes, et un peu d’espace.
Comment faire ? Dans les armoires à médicaments, placez les produits à haut risque dans des compartiments distincts, même s’ils sont dans la même famille. Par exemple : gardez l’hydroxyzine et l’hydralazine dans des tiroirs séparés. Mettez les insulines dans une zone dédiée, avec des bacs colorés. Utilisez des séparateurs en plastique ou en carton, coûtant entre 200 et 500 € pour toute la pharmacie. C’est une solution à faible coût, mais à haut impact.
Les pharmacies à forte rotation - comme celles des hôpitaux - ont souvent l’excuse du manque d’espace. Mais la solution n’est pas de tout ranger dans le même tiroir. C’est de revoir l’organisation. Des étagères modulaires, des boîtes transparentes avec étiquettes colorées, ou même des bacs de rangement en plastique peuvent transformer un espace étroit en zone sécurisée. L’objectif : que même un pharmacien fatigué, à 22 heures, ne puisse pas confondre deux produits.
Le Tall Man Lettering : rendre les différences visibles
Les noms des médicaments sont souvent très proches. DOPamine et DoBUTamine. Hydralazine et Hydroxyzine. Buprenorphine et Butorphanol. La seule différence ? Une ou deux lettres. Et dans une liste de 50 médicaments, ces différences disparaissent.
Le Tall Man Lettering (ou lettres hautes) est une technique qui met en majuscules les parties distinctives des noms. Au lieu d’écrire “dopamine”, vous écrivez “DOPamine”. Au lieu de “hydroxyzine”, vous écrivez “hydroXYZINE”. Cela force l’œil à voir la différence, même à distance ou en vitesse.
Des études montrent que cette méthode réduit les erreurs de sélection de 47 %. L’Agence américaine de la santé (AHRQ) et la FDA la recommandent depuis 2021. Mais il y a un problème : elle n’est pas uniformément appliquée. Dans certains systèmes informatiques, elle s’affiche. Dans d’autres, non. Dans certaines pharmacies, elle est activée. Dans d’autres, les pharmaciens l’ignorent parce que personne ne leur a appris à la regarder.
La solution ? Vérifiez que votre logiciel de gestion de pharmacie (comme Epic ou Cerner) affiche bien les noms en Tall Man Lettering. Si ce n’est pas le cas, demandez à votre fournisseur de l’activer. Et formez votre équipe à lire ces différences comme une seconde langue. Ce n’est pas une option. C’est une règle de sécurité.
Le balayage à code-barres : la dernière ligne de défense
La séparation physique et le Tall Man Lettering sont des préventions. Mais le balayage à code-barres est la sécurité finale. Quand un pharmacien prend un médicament, il scanne l’emballage. Le système vérifie alors si ce médicament correspond à la prescription électronique. Si non, une alarme retentit.
Une étude de l’AHRQ en 2021 a montré que cette technologie réduit les erreurs de 86 %. C’est la méthode la plus efficace jamais testée. Mais elle n’est pas parfaite. Dans 5 à 12 % des cas, les pharmaciens désactivent le système - parce qu’il est lent, parce qu’il “gêne”, ou parce qu’ils pensent “je connais bien ce médicament”.
Le piège ? La confiance. Les meilleurs pharmaciens sont aussi les plus susceptibles de contourner la sécurité. La solution ? Ne pas compter sur la bonne volonté. Mettez en place une règle stricte : pas de scan, pas de dispensation. Et faites des audits réguliers. Si un pharmacien désactive le système trois fois en un mois, il faut un entretien. Pas une réprimande. Une formation.
Le coût ? Entre 15 000 et 50 000 € pour une pharmacie hospitalière. Mais le retour sur investissement est clair. Le Centre médical Mayo a calculé que son programme de prévention des erreurs a généré 287 000 € d’économies annuelles en évitant des complications, des hospitalisations et des poursuites. Pour une petite pharmacie, ce n’est pas une dépense. C’est une protection.
La combinaison gagnante : trois couches de sécurité
La meilleure stratégie n’est pas une seule méthode. C’est la combinaison.
Une étude de 2023 dans l’American Journal of Health-System Pharmacy a montré que lorsque les pharmacies combinent :
- La séparation physique,
- Le Tall Man Lettering,
- Et le balayage à code-barres,
elles réduisent les erreurs de 94 %. C’est presque la perfection. Et c’est réalisable.
Voici comment commencer :
- Identifiez vos 10 paires de médicaments à haut risque. Utilisez la liste mise à jour en janvier 2024 par l’ISMP : elle inclut 17 nouvelles paires comme buprenorphine/butorphanol.
- Organisez votre stock : séparez-les physiquement. Utilisez des couleurs, des étiquettes, des bacs.
- Activez le Tall Man Lettering dans votre logiciel. Vérifiez que chaque nom affiché respecte la norme.
- Installez le balayage à code-barres. Rendez-le obligatoire. Pas d’exception.
- Formez votre équipe. Pas une fois. Chaque trimestre. Avec des exemples réels.
Il n’y a pas de solution magique. Mais il y a une solution simple : faire les trois choses en même temps.
Les erreurs à éviter - et ce que disent les professionnels
Beaucoup de pharmacies pensent que le Tall Man Lettering suffit. C’est une erreur. Le Dr David Bates, dans une étude publiée en 2022 dans le JAMA Internal Medicine, a souligné que 35 % des erreurs viennent de l’emballage, pas du nom. Si vous ne changez pas les boîtes, vous ne résolvez pas le problème.
Autre erreur : attendre qu’un incident arrive avant d’agir. La plupart des pharmacies ne font pas d’évaluation des risques. Elles réagissent. Mais la prévention, c’est agir avant.
Un pharmacien de 12 ans d’expérience a partagé sur un forum : “Après avoir séparé les insulines, nous n’avons plus eu une seule erreur en 18 mois.” Un autre a ajouté : “Nous avons ajouté des étiquettes rouges pour les médicaments à risque. Les erreurs ont baissé de 75 %. Mais les employés ont oublié… jusqu’à ce qu’on les mette sur la checklist de qualité.”
La clé ? La routine. La discipline. La culture de la sécurité.
Et maintenant ? Que faire dès aujourd’hui ?
Vous n’avez pas besoin d’un budget de 50 000 € pour commencer. Voici ce que vous pouvez faire dès demain :
- Identifiez les 3 paires de médicaments les plus proches dans votre pharmacie. Écrivez-les sur un papier.
- Placez-les dans des tiroirs ou des étagères séparées. Utilisez des marqueurs de couleur.
- Regardez votre logiciel : les noms sont-ils en Tall Man Lettering ? Si non, demandez à votre fournisseur de les activer.
- Parlez à votre équipe. Demandez-leur : “Quel médicament avez-vous déjà cru être un autre ?” Écoutez. Notez. Agissez.
La sécurité ne vient pas d’un logiciel. Elle vient d’une culture. D’une habitude. D’un engagement à ne jamais dire “c’est pareil”. Parce que dans une pharmacie, ce n’est jamais pareil. Même si les emballages le sont.
Quels sont les médicaments les plus souvent confondus en pharmacie ?
Les paires les plus fréquemment confondues incluent : hydroxyzine / hydralazine, spironolactone / spiramycine, insuline glargine / insuline lispro, DOPamine / DoBUTamine, et buprenorphine / butorphanol. L’ISMP met à jour chaque trimestre sa liste des paires à risque. Toutes les pharmacies devraient consulter cette liste régulièrement.
Le Tall Man Lettering est-il obligatoire en France ?
Non, il n’est pas encore obligatoire en France, mais il est fortement recommandé par l’ANSM et l’Ordre des pharmaciens. La plupart des systèmes informatiques de pharmacie (comme Epic ou Cerner) le proposent déjà. Il est considéré comme une meilleure pratique internationale. Son adoption progressive est en cours.
Comment convaincre la direction d’investir dans le balayage à code-barres ?
Montrez les coûts réels des erreurs : hospitalisations, recours juridiques, perte de réputation. Le Centre Mayo a économisé 287 000 € par an grâce à son programme. Pour une pharmacie moyenne, une seule erreur évitée peut couvrir le coût du système. Utilisez les données de l’AHRQ et de l’ISMP pour appuyer votre demande.
Les petites pharmacies peuvent-elles appliquer ces stratégies sans budget ?
Oui. La séparation physique coûte moins de 500 € avec des séparateurs en carton et des étiquettes colorées. Le Tall Man Lettering est souvent activable gratuitement dans les logiciels existants. La formation interne, avec des réunions hebdomadaires de 15 minutes, ne coûte rien. La sécurité ne dépend pas du budget, mais de la vigilance.
Quelle est la prochaine évolution dans la prévention des erreurs ?
L’intelligence artificielle est en phase de test dans certains hôpitaux américains. Des systèmes analysent les images des emballages pour détecter des similitudes visuelles avant même que les médicaments ne soient stockés. La norme NCPDP devrait introduire en 2025 un format de données standard pour signaler les emballages à risque. Ce sera la prochaine étape : une base de données partagée entre fabricants, distributeurs et pharmacies.
Je viens de revoir notre stock et j’ai séparé les insulines avec des bacs colorés. On a déjà eu deux erreurs évitées en une semaine. C’est fou comment un petit geste change tout.
Merci pour ce post, il m’a fait réagir.
Le Tall Man Lettering ? Ah oui, cette chose que tout le monde voit mais ne lit jamais. On l’a activé il y a 2 ans. Personne ne l’a appris à lire. On a même un pharmacien qui dit : 'C’est pareil, je connais bien.'
On est dans une pharmacie, pas dans un jeu de 'trouve la différence'.