Les patients ne choisissent pas leurs médicaments comme des ordinateurs
Vous pensez qu’un patient choisit un médicament en comparant simplement le prix, l’efficacité et les effets secondaires ? C’est ce que les économistes classiques pensaient aussi. Mais la réalité est bien plus complexe. Les gens ne prennent pas leurs décisions de santé avec une calculette en main. Ils réagissent à la peur, à la confiance, à ce que leur entourage fait, à la manière dont l’information est présentée. C’est ce que l’économie comportementale révèle depuis plus de vingt ans.
En 2008, Richard Thaler et Cass Sunstein ont popularisé le concept de « nudge » - un petit coup de pouce subtil qui oriente les choix sans les forcer. Dans les hôpitaux et les pharmacies, ce nudge peut changer tout : une simple modification dans l’ordre des médicaments sur un formulaire, un message SMS bien formulé, ou même l’affichage des taux d’adhésion des autres patients. Résultat ? Des milliers de personnes prennent leurs traitements, alors qu’avant, elles les laissaient sur l’étagère.
Pourquoi les patients refusent-ils les médicaments moins chers ?
Un médicament générique coûte 30 % moins cher qu’un médicament de marque. Il a la même composition, les mêmes effets, les mêmes risques. Pourtant, 68 % des patients restent sur le médicament plus cher. Pourquoi ? Parce qu’ils croient que le prix élevé = meilleure qualité. Ce biais s’appelle la biais de confirmation : ils cherchent des preuves qui confirment ce qu’ils pensent déjà - que les médicaments chers sont plus sûrs.
Un étude de 2022 a montré que les prix des médicaments aux États-Unis ont augmenté 47 % plus vite que l’inflation générale depuis 2010. Et les patients n’ont pas réagi en cherchant des alternatives. Ils ont juste accepté. Parce que changer de traitement, c’est risquer quelque chose de nouveau. Même si le nouveau médicament est aussi bon. C’est ce qu’on appelle l’aversion à la perte : on craint de perdre ce qu’on a, même si ce qu’on pourrait avoir est aussi bon - voire mieux.
Et puis il y a le biais de présent : on préfère le plaisir immédiat à un bénéfice lointain. Prenez un traitement pour l’hypertension. Il ne fait pas de bien visible. Pas de douleur qui disparaît. Pas de sourire qui revient. Alors, 33 % des ordonnances ne sont même pas retirées à la pharmacie. Pourquoi ? Parce que le bénéfice, c’est dans 5 ans. Et aujourd’hui, il faut se souvenir de prendre une pilule. C’est trop dur.
Comment les médecins peuvent changer les choses - sans parler
Le plus puissant outil de l’économie comportementale, c’est la configuration des choix. C’est-à-dire : comment les options sont présentées.
En 2012, une étude dans un hôpital américain a modifié les ordres de prescription par défaut. Au lieu de proposer automatiquement le médicament le plus cher, le système proposait maintenant le générique - sauf si le médecin le changeait manuellement. Résultat ? Les substitutions appropriées ont augmenté de 37,8 %. Les médecins n’ont pas eu à faire de discours. Les patients n’ont pas eu à lire des brochures. Le système a simplement été réécrit pour favoriser la bonne décision.
De la même manière, une clinique d’HIV a affiché sur un panneau : « 87 % de nos patients prennent leurs médicaments à temps ». Le taux d’adhésion a augmenté de 22,3 %. Les gens veulent être comme les autres. Quand ils savent que la majorité suit son traitement, ils se sentent en décalage s’ils ne le font pas.
Et puis il y a le framing - comment on parle des choses. Une étude de 2021 a montré que dire « ce vaccin est efficace à 95 % » augmente l’acceptation de 18,4 points de pourcentage par rapport à dire « il y a 5 % de risque qu’il ne fonctionne pas ». Même chiffre. Même réalité. Mais une émotion complètement différente.
Les messages qui marchent - et ceux qui ne servent à rien
Les campagnes de santé classiques disent : « Prenez vos médicaments. C’est bon pour vous. »
Elles échouent.
Les messages qui marchent, eux, parlent de perte, de routine, de fierté. Une étude en 2021 a testé deux SMS pour les diabétiques :
- « Prenez votre médicament aujourd’hui. »
- « Ne perdez pas votre série ! »
Le deuxième a augmenté l’adhésion de 19,7 %. Pourquoi ? Parce qu’il active l’aversion à la perte. La personne ne veut pas briser sa chaîne. Elle ne veut pas être celle qui a « échoué ».
Les programmes de récompense marchent aussi. Un essai mené par le Dr Kevin Volpp a offert des remises aux patients qui prenaient leurs statines régulièrement. Résultat ? Une augmentation de 23,8 % de la persistance du traitement. Les gens n’aiment pas perdre de l’argent. Même s’il s’agit de 10 euros par mois. C’est plus fort que la santé abstraite.
En revanche, les brochures, les vidéos éducatives, les discours de médecins sur les risques du non-respect ? Ils n’ont qu’un effet de 5 à 8 % sur l’adhésion. C’est à peine mieux que rien. Parce que les gens ne sont pas des ordinateurs. Ils ne traitent pas l’information comme un fichier. Ils réagissent aux émotions, aux habitudes, aux signaux sociaux.
Les obstacles réels - et comment les contourner
Prendre un médicament, ce n’est pas seulement une question de volonté. C’est une question de complexité.
Chaque médicament en plus réduit l’adhésion de 8,3 %. Un patient qui prend 5 comprimés par jour, à des heures différentes, avec des repas, des contraintes de travail, des oublis, va très vite se sentir dépassé. Et si la maladie ne fait pas mal ? Si c’est le cholestérol ? Si c’est la tension ? Alors l’adhésion chute de 32,7 %.
Et puis il y a les croyances négatives. 41,2 % des patients arrêtent leur traitement parce qu’ils croient que les médicaments sont « toxiques » ou « artificiels ». Ils préfèrent les « solutions naturelles ». Même si elles n’ont aucune preuve scientifique.
Et la dépression ? Elle réduit l’adhésion de 28,4 %. Un patient déprimé ne se souvient pas. Il ne se sent pas digne de se soigner. Il ne voit pas d’avenir. Aucun nudge ne marche si la personne est en souffrance psychologique profonde.
Les solutions ? Pas une seule. Il faut des combinaisons :
- Des rappels SMS personnalisés avec un ton qui parle d’engagement, pas de devoir
- Des boîtes à pilules intelligentes qui envoient un signal si la pilule n’est pas prise
- Des accompagnateurs qui appellent une fois par semaine - pas pour surveiller, mais pour écouter
- Des formules simplifiées : une prise par jour, un seul médicament, si possible
Le coût ? Une boîte intelligente coûte 47,50 € par mois. Un SMS, 8,25 €. La différence est énorme. Mais la boîte intelligente augmente l’adhésion de 24,3 %. Ce n’est pas juste une question de budget. C’est une question de stratégie.
Le système change - lentement
En 2023, la FDA a exigé que les laboratoires évaluent l’impact de la fréquence de prise, de la voie d’administration, et de la complexité du traitement sur les décisions des patients. C’est une révolution. Pour la première fois, les médicaments sont jugés non seulement sur leur efficacité, mais sur leur facilité d’usage.
Les assureurs aussi changent. 27 des 30 plus grands gestionnaires de formularies aux États-Unis intègrent maintenant des nudge dans leurs politiques. Ils favorisent les médicaments qui ont une prise unique par jour. Ils récompensent les patients qui restent fidèles à leur traitement. Ils utilisent les données pour prédire qui va arrêter - et intervenir avant.
Et en France ? Le système est en retard. Mais les signaux sont là. La Caisse Nationale d’Assurance Maladie a commencé à tester des programmes de soutien comportemental pour les diabétiques. Les hôpitaux expérimentent des rappels automatisés. Les pharmaciens sont formés à la communication comportementale.
Le marché de la conseil en économie comportementale pour la santé a doublé entre 2018 et 2022. Il vaut maintenant 432 millions d’euros. Les laboratoires y investissent. Parce qu’ils savent : un patient qui prend son traitement, c’est un patient qui ne va pas à l’hôpital. C’est un patient qui ne coûte pas 20 000 € en urgence. C’est un patient qui reste en vie.
Les limites - et les pièges
L’économie comportementale n’est pas une baguette magique.
Elle ne marche pas avec tous les traitements. Dans les cancers, où les options sont rares, où les effets secondaires sont dévastateurs, on ne peut pas « nudge » un patient vers un autre médicament. Il n’y a pas d’alternative. Et dans les cas de troubles mentaux sévères, les interventions échouent 31,4 % plus souvent.
Et puis il y a l’éthique. Certains disent : « C’est manipuler les gens. » Mais les nudge ne forcent pas. Ils ne cachent rien. Ils ne trompent pas. Ils rendent la bonne décision la plus facile. Comme mettre les fruits à la caisse d’un supermarché, et pas les bonbons.
Le Dr Aaron Kesselheim, de Harvard, le dit bien : « Ces interventions préservent la liberté. Le patient peut toujours choisir de ne pas prendre son médicament. » Ce n’est pas de la contrainte. C’est de l’accompagnement.
Le vrai piège ? Croire qu’un seul outil suffit. Un SMS. Une boîte. Un rappel. La science montre que les interventions combinées - par exemple, un rappel + un système de récompense + un changement de configuration par défaut - produisent des résultats 38,7 % plus puissants que n’importe quel seul outil.
Et maintenant ?
La prochaine étape, c’est la personnalisation. Des algorithmes apprennent à prédire qui va arrêter son traitement, et pourquoi. Un homme de 68 ans, seul, avec 4 médicaments, une dépression légère, un emploi instable ? Il a 82 % de risque d’abandonner. Une femme de 45 ans, bien entourée, avec une maladie asymptomatique ? Elle a besoin d’un rappel simple, et d’un peu de reconnaissance.
La médecine du futur ne sera plus seulement basée sur les analyses de sang. Elle sera aussi basée sur les comportements. Sur les habitudes. Sur les émotions.
Le médicament le plus puissant n’est pas toujours le plus cher. C’est celui que le patient prend. Et pour ça, il faut comprendre comment il pense - pas comment il devrait penser.
Pourquoi les patients ne prennent-ils pas leurs médicaments même quand ils savent que c’est important ?
Parce que la santé est une décision émotionnelle, pas rationnelle. Les gens ne réagissent pas aux chiffres ou aux statistiques. Ils réagissent à la peur de changer, à la fatigue de se souvenir, à la croyance que le médicament est inutile s’il ne fait pas de bien immédiat. Des biais comme l’aversion à la perte, le biais de présent, ou la confiance aveugle dans les marques chères les poussent à ignorer les bonnes décisions.
Les médicaments génériques sont-ils moins efficaces ?
Non. Les génériques contiennent exactement les mêmes substances actives que les médicaments de marque, dans les mêmes doses. Ils sont testés pour la même efficacité et la même sécurité. Pourtant, 68 % des patients les évitent parce qu’ils croient que le prix bas = qualité basse. Ce n’est pas une question de science - c’est une question de perception.
Comment les pharmacies peuvent-elles aider à améliorer l’adhésion ?
Les pharmacies peuvent changer la façon dont les médicaments sont présentés. Par exemple, en mettant les génériques en premier sur les étagères, en offrant des rappels SMS simples, en proposant des boîtes à pilules préremplies, ou en discutant avec les patients pour comprendre leurs peurs. Un pharmacien qui demande « Qu’est-ce qui vous empêche de prendre votre traitement ? » fait plus qu’un affichage de 1000 mots.
Les rappels SMS fonctionnent-ils vraiment ?
Oui, mais pas tous. Un SMS neutre comme « Prenez votre médicament » a peu d’effet. En revanche, un message comme « Ne perdez pas votre série ! » ou « Vous avez pris vos comprimés 7 jours d’affilée - continuez ! » augmente l’adhésion de 19,7 %. Ce qui compte, ce n’est pas le rappel - c’est le message émotionnel qu’il transporte.
L’économie comportementale est-elle éthique ?
Oui, si elle respecte la liberté. Les « nudge » ne forcent personne. Ils rendent la bonne décision plus facile, plus visible, plus naturelle. Comme mettre les fruits à la caisse d’un supermarché. Le patient peut toujours choisir de ne pas prendre son médicament. Ce n’est pas de la manipulation - c’est de la bienveillance structurée.
Pourquoi les programmes de santé classiques échouent-ils ?
Parce qu’ils supposent que les gens sont rationnels. Ils pensent : si on leur donne assez d’information, ils agiront bien. Mais les gens ne sont pas des ordinateurs. Ils sont fatigués, stressés, occupés, peureux. Les programmes classiques ne prennent pas en compte les émotions, les habitudes, les biais. Ils parlent à la tête. Or, c’est le cœur et les habitudes qui décident.
