Inhibiteurs du SGLT2 et santé osseuse : faut-il craindre les fractures ?

Imaginez découvrir que le médicament qui protège votre cœur et vos reins pourrait, en théorie, fragiliser vos os. C'est exactement le dilemme auquel ont été confrontés de nombreux patients et médecins avec l'arrivée des inhibiteurs du SGLT2 est une classe de médicaments antidiabétiques qui abaissent la glycémie en empêchant la réabsorption du glucose par les reins, favorisant ainsi son élimination dans les urines. Si ces molécules ont révolutionné la prise en charge du diabète de type 2, une ombre au tableau est apparue : le risque potentiel de fractures osseuses.

Pendant longtemps, on a hésité. Faut-il s'inquiéter pour tous les médicaments de cette famille ou seulement pour certains ? La réponse n'est pas uniforme, car tous les inhibiteurs du SGLT2 ne se valent pas face à la solidité du squelette. L'enjeu est de taille, surtout pour les patients âgés ou ceux souffrant déjà d'ostéoporose, où une chute anodine peut transformer une vie en cauchemar.

Le point de départ : l'alerte sur la canagliflozine

L'inquiétude a véritablement explosé en 2015. À l'époque, la FDA a émis des avertissements spécifiques concernant la canagliflozine is un inhibiteur du SGLT2 utilisé pour traiter le diabète de type 2, commercialisé sous le nom d'Invokana. Les données provenant de l'étude CANVAS ont montré un signal alarmant : un taux de fractures plus élevé chez les patients sous ce traitement par rapport au groupe placebo.

Concrètement, l'étude a rapporté 15,4 fractures pour 1000 personnes-années avec la canagliflozine, contre 11,9 pour le placebo. Ce n'est pas un écart massif, mais suffisant pour que les autorités sanitaires demandent une mise à jour des notices. Le plus troublant ? Ces fractures survenaient souvent après des traumatismes mineurs, comme une simple chute de sa propre hauteur, et pouvaient apparaître dès la 12ème semaine de traitement.

Pourquoi ces médicaments pourraient-ils fragiliser les os ?

On ne parle pas ici de magie, mais de mécanismes biologiques complexes. Plusieurs pistes ont été explorées par les chercheurs pour expliquer ce lien potentiel entre glycémie et densité osseuse.

• La perte de poids : Les inhibiteurs du SGLT2 entraînent généralement une perte de poids (souvent entre 2 et 4 kg). Or, une diminution de la masse corporelle peut influencer les biomarqueurs de résorption osseuse. Cependant, des recherches du NIH indiquent que le poids n'explique qu'environ 3 % de la variance de ces marqueurs.
• Le métabolisme du phosphate : Ces molécules augmentent la réabsorption urinaire des phosphates. Cela peut déclencher des réactions hormonales impliquant la parathyroïde et le FGF23, ce qui pourrait, théoriquement, nuire à la qualité de l'os.
• L'effet hormonal : Chez certaines femmes, on a observé une baisse d'environ 9,2 % des taux d'estradiol avec la canagliflozine à 300 mg. Comme l'estradiol protège les os, sa chute peut fragiliser le squelette.
• Le risque de chute : C'est l'aspect le plus pragmatique. Ces médicaments peuvent causer une hypotension orthostatique (une chute de tension quand on se lève). Si vous avez un vertige en vous levant, vous tombez ; si vous tombez, vous risquez la fracture.

Une différence marquée entre les molécules

Il serait injuste de condamner toute la classe des SGLT2. Si la canagliflozine a fait l'objet de mises en garde, d'autres molécules semblent beaucoup plus neutres. Prenons l'exemple de l'empagliflozine is un inhibiteur du SGLT2 commercialisé sous le nom de Jardiance, reconnu pour ses bénéfices cardiovasculaires et de la dapagliflozine is un agent antidiabétique de la classe des SGLT2, vendu sous le nom de Farxiga. Les grandes études comme EMPA-REG OUTCOME ou DECLARE-TIMI 58 n'ont pas montré d'augmentation significative du risque de fracture pour ces deux substances.

Ce que disent les preuves récentes : faut-il encore s'inquiéter ?

Le consensus évolue. En 2023, une méta-analyse publiée dans le Journal of Parathyroid Disease a conclu que les preuves issues de la vie réelle ne montraient pas de lien direct entre l'utilisation des SGLT2 et le risque de fractures. Plus frappant encore, une autre analyse regroupant plus de 20 000 patients diabétiques a montré un risque relatif de 1,02, ce qui signifie concrètement qu'il n'y a pas de corrélation statistiquement significative.

Certains experts, comme le Dr Robert Heaney, restent toutefois prudents. Il suggère que le faible nombre de fractures dans les essais cardiovasculaires pourrait créer un biais statistique et qu'un suivi à plus long terme est indispensable. Mais pour la majorité des cliniciens, le bénéfice protecteur sur le cœur et les reins surpasse largement le risque osseux, sauf cas très particuliers.

Comment gérer le risque au quotidien ?

Si vous ou votre médecin envisagez un traitement par SGLT2, voici la marche à suivre pour sécuriser votre santé osseuse. L'objectif est de ne pas se priver d'un médicament vital, mais d'adapter le dosage et la surveillance.

La première étape est l'évaluation. Pour les patients ayant un historique de fractures ou une ostéoporose avérée, l'utilisation d'une ostéodensitométrie (DXA) is examen d'imagerie médicale permettant de mesurer la densité minérale osseuse pour diagnostiquer l'ostéoporose est recommandée avant de débuter la canagliflozine. Un T-score inférieur à -2,0 peut conduire le médecin à choisir une autre molécule de la même famille, comme l'empagliflozine.

Il est également crucial de surveiller la tension artérielle pour limiter les chutes. Un simple ajustement du traitement antihypertenseur peut suffire à réduire le risque d'hypotension orthostatique et donc de fracture. Enfin, maintenir une activité physique adaptée et un apport suffisant en calcium et vitamine D reste la meilleure assurance pour vos os, quel que soit le médicament utilisé.